解答痛风诊治过程中的困惑
作者:181855  鼎财 - 房产生活
2017-08-13 10:41:08
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痛风诊治过程中的困惑
问题1血尿酸高一定会患痛风吗?
答:高尿酸血症可以导致痛风,但不是必然会导致痛风。据统计,高尿酸血症患者中大约有 10% 会发生痛风,其余的只是长期处于高尿酸状态而不会出现关节炎的症状,即“高尿酸血症”。而且也有少数痛风病人急性发作时测血尿酸并不高。因此高尿酸血症和痛风不能完全划等号。对于痛风的患者,千万不能以单一的血尿酸值来肯定痛风诊断或者否定痛风诊断,一定要详细地了解患者的病史和用药史,以免造成误诊。

问题2 虽然血尿酸很高,但没有痛风发作症状,是否需要降尿酸治疗?
答:高尿酸血症患者如果没有痛风发作,也没有糖尿病、高血压、代谢综合征及肾功能不全等疾病,在血尿酸<540 μmol/L时,可以不用药物治疗。如果血尿酸>540 μmol/L,不管有没有症状,都需要开始治疗。

问题3究竟需要何时启动药物降尿酸治疗?
答:符合下列条件之一者,均应给予降尿酸药物治疗。

(1)急性痛风性关节炎,每年发作次数 ≥ 2 次;

(2)已经出现慢性病变(如痛风石、关节骨质破坏、尿酸性肾结石等)的痛风患者;

(3)无症状的单纯高尿酸血症患者,若同时合并心血管病危险因素或心血管病,则血尿酸>420μmol/L,男(或>360 μmol/L,女)即应给予降尿酸药物治疗;

(4)对于无心血管病危险因素、血尿酸在 420~540 μmol/L之间的男性(或 360~540 μmol/L之间的女性)单纯高尿酸血症患者,先给予生活方式干预3~6个月,如果血尿酸仍≥ 360μmol/L,则应启动降尿酸药物治疗。

问题4血尿酸降到什么程度比较理想?是不是降得越低越好
答:①对于有痛风石的患者,建议尿酸降到<300μmol/L,因为这样有利于痛风石的溶解;

②对于有痛风性关节炎、心脑疾病、糖尿病、高血压、肾功能不全的患者,建议尿酸降到<360μmol/L;

③对于无痛风性关节炎、心脑疾病、糖尿病、高血压、肾功能不全的患者,建议尿酸降到<420μmol/L。

高尿酸虽可引起痛风、肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病,但对神经退行性疾病如阿尔茨海默病和帕金森病等疾病有保护作用。所以,不建议尿酸降到<180μmol/L。

问题5降尿酸过程中痛风仍会发作,有时反而更明显了,这是为什么?
答:痛风急性发作是降尿酸治疗过程中是最常见的并发症之一,原因如下:血尿酸骤然下降,血管中尿酸浓度急剧降低,关节腔及其周围尿酸盐晶体溶解,导致局部炎症的加重。

问题6降尿酸治疗过程中如何预防痛风的急性发作?
答:预防降尿酸过程中痛风急性发作的措施主要有两条:

(1)一是降尿酸药物从小剂量起始,每隔2~3周根据血尿酸水平缓慢加量;

(2)二是降尿酸治疗同时联合小剂量的抗炎止痛药物预防痛风发作。
预防痛风发作的药物主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素。最好在降尿酸治疗开始前2周或降尿酸同时开始服用

问题7痛风急性期,“降尿酸药物”到底用不用?
答:在痛风急性期如果加用降尿酸药物(如别嘌醇和苯溴马隆),可能因血尿酸会因为浓度差异而发生重分布,在这个过程中,尿酸会对关节滑膜产生刺激导致病情反复、症状加重。2011 年我国指南推荐痛风急性发作缓解至少2周后再开始降尿酸药物治疗。但患者若此前一直用着降尿酸药物,则不必停用,以免造成血尿酸波动,引起转移性发作或使急性期时间延长。

2012年ACR指南则提出,在有效的抗炎药物保护下,痛风急性发作期也可进行降尿酸治疗,但证据级别不是太高(C 级证据),临床尚存争议。

问题8痛风急性期,为什么不用抗菌药物?
答:当痛风急性发作时,受累关节红肿热疼等炎症反应非常明显,有不少人认为用抗菌药物可以消炎。其实,痛风性关节炎是尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症,抗菌药物治疗根本无效。

问题9怎样合理选择降尿酸药物?
答:血尿酸增高的原因归纳起来主要有:血尿酸自身合成增加;血尿酸经肾排泄减少;混合型,即两者兼有。

如果患者属于“尿酸合成增加”型,选择抑制尿酸生成的药物(如别嘌呤醇、非布司他)比较合适;如果患者属于“尿酸排泄障碍”型,选择促进尿酸排泄(如苯溴马龙、丙磺舒)和促进尿酸分解(拉布立酶、聚乙醇尿酸酶)的药物更加合理。对于混合型或难治性痛风,则宜采取联合用药(促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药),如别嘌醇+苯溴马隆。在选择药物时,除了前面提到的要针对发生机理之外,还要充分考虑药物的副作用及患者的肝肾功能状况,安全用药。

问题10痛风治疗,为什么必须长期、规律地用药?
答:痛风是一种慢性代谢性疾病,痛风之所以容易反反复复,归根到底还是与治疗不规范、尿酸控制不达标或达标不持久有关,只有把血尿酸长期控制在目标水平,才能有效防止它所带来的各种慢性损害。因此,除非通过调整生活方式(如低嘌呤饮食、忌酒、减肥等)能使血尿酸维持正常,原则上都要长期用药,即便是在发作间歇期也不宜停用,根据2012年ACR指南,为了有效控制痛风发作,建议所有痛风患者将血尿酸控制在360μmol/L以下(A 级证据),而对有痛风石的患者血尿酸宜控制在300μmol/L以下,以利于痛风石的溶解。否则,很可能会导致血尿酸升高,痛风反复发作。

问题11哪些药物会影响血尿酸的排泄?有些药物对尿酸有影响,是不是必须停用?
答:临床上许多药物,如速尿、氢氯噻嗪、阿斯匹林、某些抗结核药物(如吡嗪酰胺、乙胺丁醇等)、酒精均会降低尿酸的排泄,使体内尿酸浓度明显升高。因此,在临床对痛风患者用药时,这些药物需慎用。老年患者常伴有心脑疾病,需要服用一些利尿剂、阿司匹林等药物,是否要停用,需结合患者的整体病情,权衡利弊而定,切勿擅自停用。

问题12疼痛缓解了,降尿酸治疗还要继续吗?
答:痛风发作时只要吃上止痛药(如秋水仙碱)后,症状多半能很快缓解;即便什么药也不用,疼痛症状在两周内基本也能缓解。但是疼痛缓解不代表病已痊愈,如果不纠正高尿酸血症,它对关节、肾脏以及心血管的的损害就不会停止,因此,痛风症状缓解后的降尿酸治疗是一场持久战。

问题13用药期间,为什么不可放松定期监测肝肾功能?
答:降尿酸药物都有一定的副作用,为了确保用药安全,患者用药须从小剂量开始,而且要定期复查肝肾功能、血常规及尿常规。举例来说,别嘌呤醇对肝肾有一定影响,并可导致骨髓抑制,因此,患者需要定期检测肝肾功能及血常规。再比如,促尿酸排泄药(如苯溴马龙)必须在肾功能良好的前提下使用,因此,用药期间一定要注意监测肾功能;还有,服用碳酸氢钠的患者,需要监测尿液pH 值,当尿液PH值超7.0,即应停药,以防止形成草酸钙或其他类结石。

问题14痛风初步缓解标准是什么?
答:(1)过去12个月内至少2次血尿酸值低于360μmol/L;(2)没有痛风石;(3)过去12个月内无复发;(4)痛风所致的疼痛值在过去12个月内至少2次2分(总分10分);(5)疾病活动度评分在过去12个月内至少2次2分(总分10分)。
问题15可以长期服用消炎镇痛药来预防痛风发作吗?
答:回答是否定的。导致痛风的罪魁祸首是高尿酸血症。预防痛风发作,关键是要控制好血尿酸,除了低嘌呤饮食以外,必要时还要采取降尿酸治疗。长期服用非甾体类消炎药(消炎痛等)或秋水仙碱,这样不仅起不到预防作用,还可能会导致严重肾损害。非甾体类消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素皆属于控制痛风急性发作的药物,具有快速消炎、缓解疼痛的作用。但此类药既不影响尿酸代谢,也不增加尿酸排泄,纯属对症治疗,而非对因治疗,治标不治本。

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